A
·
Afiliado:
Son las personas físicas que tendrán
acceso a los beneficios y servicios del(los) Plan(es) de ARS Reservas
contratado(s), conforme los términos y condiciones del Contrato y sus Anexos.
·
Accidente Laboral
Es toda
lesión corporal que (el o la) trabajador(a) sufra como consecuencia del trabajo
que ejecuta por cuenta ajena, incluyendo los accidentes de tránsitos en hora
laborable y /o en la
ruta hacia o desde el centro de trabajo.
·
Accidente no laboral
Toda lesión corporal cuya causa
es distinta al de accidente laboral.
·
Atención Ambulatoria
Es toda actividad, intervención
o procedimiento que se realiza sin necesidad de mantener al paciente bajo
internamiento por un periodo mayor a las de 24 horas.
·
Atención Primaria
Es la asistencia sanitaria
esencial accesible a todos los individuos y familias de la comunidad a través
de medios aceptables para ellos, con su plena participación y a un costo
asequible para la comunidad y el país.
Es el núcleo del sistema de
salud del país y forma parte integral del desarrollo socioeconómico general de
la comunidad.
·
Autorizaciones
Documento expedido por ARS
Reservas que certifica el compromiso tanto con el prestador de servicios como
con el afiliado sobre la cobertura de un servicio y procedimiento en favor del
afiliado.
·
Accidente: Es cualquier suceso
repentino, eventual e imprevisto no provocado intencionalmente, sino por una o
varias causas(s) externa(s) al Asegurado, que le ocasionan una lesión o
enfermedad
B
- Beneficios: Son los
servicios y gastos médicos que serán cubiertos por ARS Reservas conforme a lo
requerido el/los Asegurado(s) a causa de una enfermedad o un accidente. Siempre
y cuando dichos servicios y gastos médicos fueren necesarios, usuales, razonables
y acostumbrados y El Contratante se encuentre al día en el pago de las cuotas a
ARS Reservas.
C
Carné de Asegurado: Documento que ARS
Reservas expide a favor de una persona, mediante el cual le identifica y le
acredita como Asegurado.
- Coberturas: Es la
responsabilidad que ARS Reservas asumirá bien sea en por ciento y/o en límites,
sumas de dinero, coberturas de días, número de consultas, sesiones y/o
distancia, de acuerdo con los servicios utilizados por el (los) Asegurado(s),
siempre que dichas sumas no superen los límites del Plan de Salud elegido y
debidamente contratado.
- Co-pago: Es el monto
fijo que el Asegurado debe pagar destinado a cubrir parcialmente el costo de la
atención en salud, de conformidad con lo establecido en el Cuadro de Coberturas
de las Condiciones Particulares, en caso de que aplicare.
Cambio por Excepción
Proceso mediante el cual un
afiliado con más de 6 meses sin cotizar, puede optar por un cambio de ARS
gestionándolo con la Superintendencia de Salud y Riesgo Laboral.
Cambio Titularidad
Es la acción que consiste en convertir
al dependiente cónyuge de un núcleo familiar en el titular del mismo, cuando
así lo haya solicitado dicho núcleo familiar.
Carencia
Tiempo o
plazo que, a partir de la Fecha de Entrada en Vigencia del Asegurado, debe
cumplir cada Asegurado a fin de poder acceder a determinadas prestaciones y
durante el cual están cubiertos ciertos beneficios y/o servicios, establecidos
en las Condiciones Particulares y el Cuadro de Cobertura.
Certificado Médico
Documento médico legal expedido
por un médico certificando la condición médica del afiliado.
Cuota Moderadora Fija
Es el aporte en dinero que hace
el usuario al utilizar los servicios de atención ambulatoria contenidos en el
catálogo de prestaciones del Plan Básico de Salud, equivalente a una parte del
costo total de este servicio.
Cuota Moderadora Variable
Es el aporte en dinero que hace
el usuario al utilizar un servicio, equivalente a una parte del total de este
servicio definido en el costo del Plan Básico de Salud, y cuya finalidad es
regular la utilización y estimular el buen uso del servicio.
·
Certificado de alta médica
Documento médico legal donde el
médico tratante previo a evaluación médica, certifica que el paciente está en
condiciones adecuadas para la reincorporación laboral.
D
·
De baja médica
Documento médico legal firmado
por el medico evaluador o médico tratante que certifica que el paciente se
encuentra incapacitado para el trabajo laboral
·
Dependiente directo
El cónyuge
del afiliado Titular o el compañero(a) de vida; los hijos del afiliado, los
hijos con discapacidad permanente que dependan del afiliado y los hijastros que
cumplan los requisitos exigidos a los hijos del afiliado Titular, así como
cualquier otro relacionado con el afiliado Titular y que dependa económicamente
de él.
·
Diagnósticos
Es la
opinión o dictamen emitido por el médico tratante del Asegurado, basado en el
examen físico, la historia clínica y los resultados de exámenes de diagnóstico
y laboratorio.
·
Discapacidad
Restricción o ausencia (debida a
una deficiencia) de la capacidad de realizar una actividad en la forma o dentro
del margen que se considera normal para un ser humano que impide el desarrollo
normal de su actividad laboral.
E
·
Emergencia
Todo tipo de afección
aguda, inesperada y súbita que requiera atención inmediata.
·
Enfermedad común
Condición
médica que se manifiesta por signos o síntomas agudos que pueden alterar la
integridad corporal del Asegurado.
·
Enfermedad profesional
Condición médica cuya causa es
producto de las acciones o actividades propias del trabajo.
·
Enfermedades de altos costos
Son los
servicios de asistencia médica y quirúrgica para un grupo específico de
patologías y condiciones de salud que tienen la característica de representar
una alta complejidad técnica en su manejo y alto costo en su atención.
N
·
Núcleo familiar
Es el conglomerado formado por
el afiliado titular y sus dependientes.
·
Número de Seguridad Social (NSS)
Es el número de identificación
para el afiliado, compuesto por ocho (8) dígitos consecutivos más un dígito
verificador, y es deber del Consejo Nacional de la Seguridad Social (CNSS)
otorgarlo a todos los ciudadanos inscritos en el SDSS, a través de la Tesorería,
según lo establece el párrafo único del artículo 11 de la Ley 87-01.
O
·
Ortodoncia
Es una especialidad de la
Odontología que se encarga de todo estudio, prevención, diagnóstico y
tratamiento de las anomalías de forma, posición, relación y función de las estructuras
dentomaxilofaciales.
P
·
Prestadoras de Servicios
de Salud: Son las
personas físicas o morales o entidades de cualquier naturaleza legalmente
habilitadas por el Ministerio de Estado de Salud Pública (MSP) para la
provisión de servicios ambulatorios, de diagnósticos, hospitalarios,
quirúrgicos y contratadas por ARS Reservas o quien esta designe para prestar
estos servicios de atención a la salud de los Asegurados.
·
Plan Básico de Salud (PBS)
Es un conjunto de servicios de
salud, otorgados a través del Seguro Familiar de Salud a todos los afiliados
del Sistema Dominicano de Seguridad Social, los servicios ofertados son de
carácter integral, es decir, incluyen prevención de enfermedades y promoción de
la salud, atención a los enfermos, ambulatoria y hospitalaria, diagnósticos,
servicios odontológicos, medicamentos y rehabilitación.
·
Planes Complementarios
Son aquellos servicios
pre-pagados a las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) destinados a cubrir
un conjunto de actividades, procedimientos o intervenciones que no están
incluidos en el Plan Básico de Salud, o que se ofrecen en condiciones
diferentes o adicionales de hotelería, comodidad, tecnología o cualquier otra
característica de atención.
·
Prevención
Medidas y disposición que se
toman para anticiparse a una dificultad.
- Prótesis: Piezas y/o
elementos, artificiales o biológicos utilizables como reemplazo de un órgano,
parte de un órgano, o parte del cuerpo que sustituyan o complementen la función
de un órgano o parte del mismo.
R
Rehabilitación
Son todas aquellas actividades,
procedimientos e intervenciones a restaurar la función física, psicológica o
social resultante de una condición previa o crónica, modificando, aminorando o
desapareciendo las consecuencias de la enfermedad, que puedan reducir o alterar
la capacidad del paciente para desempeñarse adecuadamente en su ambiente
familiar, social y laboral. - Radioterapia: Uso de
radiaciones ionizantes prescritas por un médico para el tratamiento y control
del cáncer.
- Reembolso: Es el pago
por parte de ARS Reservas de una proporción de las sumas de dinero que el afiliado
ha erogado para recibir la prestación de un servicio, siempre que el Plan de
Salud del afiliado así lo contemple y que se hayan cumplido con las condiciones
establecidas para su reclamación en el Contrato y sus Anexos.
S
Seguro Familiar de Salud (SFS)
Es un sistema que tiene por
finalidad, la protección integral de la salud física y mental del afiliado y su
familia, así como alcanzar una cobertura universal sin exclusiones por edad,
sexo, condición social, laboral o territorial, garantizando el acceso regular
de los grupos sociales más vulnerables y velando por el equilibrio financiero,
mediante la racionalización del costo de las prestaciones y de la
administración del sistema.
Servicios de Salud
Acciones llevadas a cabo por los
profesionales de la salud con la finalidad de mantener en óptimas condiciones
la salud de los individuos.
Subsidio por incapacidad temporal por enfermedad no profesional
Son los pagos otorgados a los
afiliados del Régimen Contributivo en caso de una incapacidad temporal por enfermedad
no profesional.
Subsidio por lactancia
Es el pago otorgado durante doce
(12) meses a los hijos menores de un año de las trabajadoras afiliadas que
tengan un salario cotizable inferior a tres salarios mínimos nacional en caso
de contraindicación de lactancia materna, y este es otorgado en las condiciones
y formas que para tales fines se establecen.
Subsidio por maternidad
Es el pago otorgado a la
trabajadora afiliada del Régimen Contributivo equivalente a tres meses del
salario cotizable, otorgados en las condiciones y formas que para tales fines
se establecen.
T
Traspaso Ordinario
Proceso mediante el cual un
titular puede optar por traspasarse de una ARS Origen a una ARS de Destino si
tiene la cantidad de cotizaciones requeridas.
Traspaso Unificación de Núcleo
Proceso mediante el cual un
titular cotizante elige unir a sus dependientes en la ARS donde se encuentra
afiliado.
Tratamiento
Es el conjunto de medios de
cualquier clase cuya finalidad es la curación o el alivio de las enfermedades o
síntomas.
U
Urgencia
Es la necesidad o falta de ayuda
médica para una condición que no amenace la vida o salud inmediata de la
persona.