Seguro Familiar de Salud

Objetivos, Principios, Organización y Funcionamiento del Seguro Familiar de Salud (SFS), Ley 87-01

A continuación, se ofrece una reseña general sobre los objetivos, principios, organización y el funcionamiento general del Seguro Familiar de Salud del Régimen Contributivo. Esta síntesis sólo tiene fines informativos y de divulgación, por lo que, para cualquier aspecto jurídico, será necesario remitirse al texto oficial de la Ley 87-01 que creó el Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS), así como a sus normas complementarias.

Objetivos del Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS)

Elevar la calidad de vida de toda la población mediante el acceso regular a servicios adecuados de salud, pensiones dignas y coberturas contra riesgos laborales.
Reducir el gasto de bolsillo en salud y el índice de pobreza a través de la solidaridad social y la focalización del gasto público de salud y de asistencia social.
Contribuir a mejorar la productividad de las empresas e instituciones públicas, a elevar la capacidad competitiva, y al desarrollo sostenible del país.
Fortalecer la paz laboral, la estabilidad social y la gobernabilidad.

Objetivos del Seguro Familiar de Salud (SFS)

Cobertura universal: sin exclusiones por edad, sexo, condición social o laboral, y acceso regular a los servicios de los grupos sociales más vulnerables.
Mayor satisfacción: provisión diversificada de servicios con niveles adecuados de calidad y oportunidad.
El equilibrio financiero: control del costo de las prestaciones, priorizando las acciones preventivas y curativas de mayor impacto en las condiciones de salud de la población.

Principios rectores de la seguridad social [1]

El Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) se regirá por los siguientes principios:

Universalidad: el Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) deberá proteger a todos los dominicanos y a los residentes en el país, sin discriminación por razón de salud, sexo, condición social, política o económica.

Obligatoriedad: la afiliación, cotización y participación tienen un carácter obligatorio para todos los ciudadanos e instituciones, en las condiciones y normas que establece la presente ley.

Integralidad: todas las personas, sin distinción, tendrán derecho a una protección suficiente que les garantice el disfrute de la vida y el ejercicio adecuado de sus facultades y de su capacidad productiva.

Equidad: el Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) garantizará de manera efectiva el acceso a los servicios a todos los beneficiarios del sistema, especialmente a aquellos que viven o laboran en zonas apartadas o marginadas.

Solidaridad: basada en una contribución según el nivel de ingreso y en el acceso a los servicios de salud y riesgos laborales, sin tomar en cuenta el aporte individual realizado; de igual forma, cimentada en el derecho a una pensión mínima garantizada por el Estado en las condiciones establecidas por la presente ley.

Libre elección: los afiliados tendrán derecho a seleccionar a cualquier administrador y proveedor de servicios acreditado, así como a cambiarlo cuando lo consideren conveniente, de acuerdo a las condiciones establecidas en la presente ley.

Pluralidad: los servicios podrán ser ofertados por Administradoras de Riesgos de Salud (ARS), Proveedoras de Servicios de Salud (PSS) y por Administradoras de Fondos de Pensiones (AFP), públicas, privadas o mixtas, bajo la rectoría del Estado y de acuerdo a los principios de la Seguridad Social y a la presente Ley.

Flexibilidad: a partir de las coberturas explícitamente contempladas por la presente ley, los afiliados podrán optar a planes complementarios de salud y de pensiones, de acuerdo a sus posibilidades y necesidades, cubriendo el costo adicional de los mismos.

Gradualidad: la Seguridad Social se desarrolla en forma progresiva y constante con el objeto de amparar a toda la población, mediante la prestación de servicios de calidad, oportunos y satisfactorios.

Equilibrio financiero: basado en la correspondencia entre las prestaciones garantizadas y el monto del financiamiento, a fin de asegurar la sostenibilidad del Sistema Dominicano de Seguridad Social.

Organización del Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS)

Art. 21.- Organización del Sistema. El Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS), se organiza en base a la especialización y separación de las funciones. La dirección, regulación, financiamiento y supervisión corresponden exclusivamente al Estado y son inalienables, en tanto que las funciones de administración de riesgos y prestación de servicios estarán a cargo de las entidades públicas, privadas o mixtas debidamente acreditadas por la institución pública competente. En tal sentido, el Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) estará compuesto por las entidades siguientes:

Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS), entidad pública autónoma órgano superior del Sistema.

Tesorería de la Seguridad Social, entidad responsable del recaudo, distribución y pago de los recursos financieros del Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS), y de la administración del sistema único de información.

Dirección de Información y Defensa de los Asegurados (DIDA), dependencia pública de orientación, información y defensa de los derechohabientes.

Superintendencia de Pensiones, entidad pública autónoma supervisora del ramo.

Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SSRL), entidad pública autónoma supervisora del ramo.

Seguro Nacional de Salud (SNS), entidad pública y autónoma.

Administradoras de Fondos de Pensiones (AFP), de carácter público, privado o mixto.

Administradoras de Riesgos de Salud (ARS), de carácter público, privado o mixto, con o sin fines lucrativos.

Proveedoras de Servicios de Salud (PSS), de carácter público, privado o mixto, con o sin fines lucrativos.

Las entidades públicas, privadas o mixtas, con y sin fines de lucro, que realizan como actividad principal funciones complementarias de seguridad social.

Funcionamiento del Seguro Familiar de Salud (SFS)

Todo empleador está obligado por Ley a remitir su nómina a la Tesorería de la Seguridad Social (TSS) para fines de inscripción de sus empleados al Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS), junto a sus dependientes.

Los titulares (trabajadores asalariados, públicos y privados) deben seleccionar una Administradora de Riesgos de Salud (ARS) e inscribirse en ella junto a sus familiares.

Una vez afiliados a la Administradora de Riesgos de Salud (ARS), los beneficiarios pueden acceder a los servicios del Plan Básico de Salud [2] (PBS) en las modalidades y con las limitaciones establecidas por la gradualidad durante el período de transición.

Los empleadores descuentan a sus empleados el aporte de éstos (3.04%) y agregan su contribución (el 7.03%), para un total del 10.07% del monto de la nómina y lo entregan a la Tesorería de la Seguridad Social en los tres primeros días hábiles de cada mes.

La Tesorería de la Seguridad Social (TSS) especializa esos aportes en un fondo dedicado exclusivamente al “Cuidado de la Salud de las Personas”, con el cual se cubre el per cápita del Plan Básico de Salud (PBS).

Cada mes las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) remiten una factura a la Tesorería de la Seguridad Social (TSS), multiplicando la cantidad total de afiliados (titulares más dependientes) por el monto del per cápita del Plan Básico de Salud (PBS).

La Tesorería de la Seguridad Social (TSS) y UNIPAGO chequean y validan el listado de afiliados enviados por cada Administradora de Riesgos de Salud (ARS) para asegurarse de que no haya duplicidades.

La Tesorería de la Seguridad Social (TSS) verifica la facturación enviada por cada Administradora de Riesgos de Salud (ARS).

La Tesorería de la Seguridad Social (TSS) paga los montos correspondientes a todas las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) el mismo día y al mismo tiempo y en las mismas condiciones para mayor transparencia y evitar favoritismos.

Mientras tanto, todas las Proveedoras de Servicios de Salud (PSS), es decir, las clínicas, médicos, odontólogos, laboratorios, centros de imágenes y estudios especiales, así como las farmacias afiliadas, remiten mensualmente a las respectivas Administradora de Riesgos de Salud (ARS) las facturaciones correspondientes a los servicios prestados.

Las Administradora de Riesgos de Salud (ARS) verifican y depuran las facturas de las Proveedoras de Servicios de Salud y proceden a pagar su monto total en un plazo no mayor de diez (10) días a partir del momento en que las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) han recibido el pago de parte de la Tesorería de la Seguridad Social (TSS).

Anualmente, los afiliados titulares pueden ejercer, a nombre de su familia, el derecho a permanecer en la Administradora de Riesgos de Salud (ARS) en que se encuentran, si están satisfechos, o a escoger otra que entiendan puede ofrecerle un mejor servicio y llenar sus expectativas.

Para conocer los artículos de la Ley 87-01 relacionados con los derechos y deberes, así como los beneficios y cotizaciones de los afiliados, favor de consultar en esta página Web la sección Derechos, deberes, beneficios y cotizaciones.

[1] Ver el artículo 3 de la Ley 87-01