Glosario

  Más Salud, Mayor Eficiencia

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Glosario de Términos

 

A

·         Afiliado:

Son las personas físicas que tendrán acceso a los beneficios y servicios del(los) Plan(es) de ARS Reservas contratado(s), conforme los términos y condiciones del Contrato y sus Anexos.

 

·         Accidente Laboral

Es toda lesión corporal que (el o la) trabajador(a) sufra como consecuencia del trabajo que ejecuta por cuenta ajena, incluyendo los accidentes de tránsitos en hora laborable y /o en la ruta hacia o desde el centro de trabajo. ​

 

·         Accidente no laboral

Toda lesión corporal cuya causa es distinta al de accidente laboral. ​

 

·         Atención Ambulatoria

Es toda actividad, intervención o procedimiento que se realiza sin necesidad de mantener al paciente bajo internamiento por un periodo mayor a las de 24 horas.

 

·         Atención Primaria

Es la asistencia sanitaria esencial accesible a todos los individuos y familias de la comunidad a través de medios aceptables para ellos, con su plena participación y a un costo asequible para la comunidad y el país.

Es el núcleo del sistema de salud del país y forma parte integral del desarrollo socioeconómico general de la comunidad.

 

·         Autorizaciones

Documento expedido por ARS Reservas que certifica el compromiso tanto con el prestador de servicios como con el afiliado sobre la cobertura de un servicio y procedimiento en favor del afiliado.

 

·         Accidente: Es cualquier suceso repentino, eventual e imprevisto no provocado intencionalmente, sino por una o varias causas(s) externa(s) al Asegurado, que le ocasionan una lesión o enfermedad

 

B

  • Beneficios: Son los servicios y gastos médicos que serán cubiertos por ARS Reservas conforme a lo requerido el/los Asegurado(s) a causa de una enfermedad o un accidente. Siempre y cuando dichos servicios y gastos médicos fueren necesarios, usuales, razonables y acostumbrados y El Contratante se encuentre al día en el pago de las cuotas a ARS Reservas.

     

     

    C

     

    Carné de Asegurado: Documento que ARS Reservas expide a favor de una persona, mediante el cual le identifica y le acredita como Asegurado.

     
  • Coberturas: Es la responsabilidad que ARS Reservas asumirá bien sea en por ciento y/o en límites, sumas de dinero, coberturas de días, número de consultas, sesiones y/o distancia, de acuerdo con los servicios utilizados por el (los) Asegurado(s), siempre que dichas sumas no superen los límites del Plan de Salud elegido y debidamente contratado.

     

     
  • Co-pago: Es el monto fijo que el Asegurado debe pagar destinado a cubrir parcialmente el costo de la atención en salud, de conformidad con lo establecido en el Cuadro de Coberturas de las Condiciones Particulares, en caso de que aplicare.

     

    Cambio por Excepción

    Proceso mediante el cual un afiliado con más de 6 meses sin cotizar, puede optar por un cambio de ARS gestionándolo con la Superintendencia de Salud y Riesgo Laboral.

     

    Cambio Titularidad

    Es la acción que consiste en convertir al dependiente cónyuge de un núcleo familiar en el titular del mismo, cuando así lo haya solicitado dicho núcleo familiar.

     

    Carencia

    Tiempo o plazo que, a partir de la Fecha de Entrada en Vigencia del Asegurado, debe cumplir cada Asegurado a fin de poder acceder a determinadas prestaciones y durante el cual están cubiertos ciertos beneficios y/o servicios, establecidos en las Condiciones Particulares y el Cuadro de Cobertura.

     

    Certificado Médico

    Documento médico legal expedido por un médico certificando la condición médica del afiliado. 

     

    Cuota Moderadora Fija

    Es el aporte en dinero que hace el usuario al utilizar los servicios de atención ambulatoria contenidos en el catálogo de prestaciones del Plan Básico de Salud, equivalente a una parte del costo total de este servicio.

     

    Cuota Moderadora Variable

Es el aporte en dinero que hace el usuario al utilizar un servicio, equivalente a una parte del total de este servicio definido en el costo del Plan Básico de Salud, y cuya finalidad es regular la utilización y estimular el buen uso del servicio.

 

 

 

·         Certificado de alta médica

Documento médico legal donde el médico tratante previo a evaluación médica, certifica que el paciente está en condiciones adecuadas para la reincorporación laboral.

 

D

 

·         De baja médica

Documento médico legal firmado por el medico evaluador o médico tratante que certifica que el paciente se encuentra incapacitado para el trabajo laboral

 

·         Dependiente directo

El cónyuge del afiliado Titular o el compañero(a) de vida; los hijos del afiliado, los hijos con discapacidad permanente que dependan del afiliado y los hijastros que cumplan los requisitos exigidos a los hijos del afiliado Titular, así como cualquier otro relacionado con el afiliado Titular y que dependa económicamente de él.

 

·         Diagnósticos

Es la opinión o dictamen emitido por el médico tratante del Asegurado, basado en el examen físico, la historia clínica y los resultados de exámenes de diagnóstico y laboratorio.

 

·         Discapacidad

Restricción o ausencia (debida a una deficiencia) de la capacidad de realizar una actividad en la forma o dentro del margen que se considera normal para un ser humano que impide el desarrollo normal de su actividad laboral.

 

E

·         Emergencia

Todo tipo de afección aguda, inesperada y súbita que requiera atención inmediata.

 

·         Enfermedad común

Condición médica que se manifiesta por signos o síntomas agudos que pueden alterar la integridad corporal del Asegurado.

 

·         Enfermedad profesional

Condición médica cuya causa es producto de las acciones o actividades propias del trabajo.

 

 

·         Enfermedades de altos costos

Son los servicios de asistencia médica y quirúrgica para un grupo específico de patologías y condiciones de salud que tienen la característica de representar una alta complejidad técnica en su manejo y alto costo en su atención.

N

·         Núcleo familiar

Es el conglomerado formado por el afiliado titular y sus dependientes.

 

·         Número de Seguridad Social (NSS)

Es el número de identificación para el afiliado, compuesto por ocho (8) dígitos consecutivos más un dígito verificador, y es deber del Consejo Nacional de la Seguridad Social (CNSS) otorgarlo a todos los ciudadanos inscritos en el SDSS, a través de la Tesorería, según lo establece el párrafo único del artículo 11 de la Ley 87-01.

O

·         Ortodoncia

Es una especialidad de la Odontología que se encarga de todo estudio, prevención, diagnóstico y tratamiento de las anomalías de forma, posición, relación y función de las estructuras dentomaxilofaciales.

P

·         Prestadoras de Servicios de Salud: Son las personas físicas o morales o entidades de cualquier naturaleza legalmente habilitadas por el Ministerio de Estado de Salud Pública (MSP) para la provisión de servicios ambulatorios, de diagnósticos, hospitalarios, quirúrgicos y contratadas por ARS Reservas o quien esta designe para prestar estos servicios de atención a la salud de los Asegurados.

 

·         Plan Básico de Salud (PBS)

Es un conjunto de servicios de salud, otorgados a través del Seguro Familiar de Salud a todos los afiliados del Sistema Dominicano de Seguridad Social, los servicios ofertados son de carácter integral, es decir, incluyen prevención de enfermedades y promoción de la salud, atención a los enfermos, ambulatoria y hospitalaria, diagnósticos, servicios odontológicos, medicamentos y rehabilitación.

·         Planes Complementarios

Son aquellos servicios pre-pagados a las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) destinados a cubrir un conjunto de actividades, procedimientos o intervenciones que no están incluidos en el Plan Básico de Salud, o que se ofrecen en condiciones diferentes o adicionales de hotelería, comodidad, tecnología o cualquier otra característica de atención.

·         Prevención

Medidas y disposición que se toman para anticiparse a una dificultad.

  • Prótesis: Piezas y/o elementos, artificiales o biológicos utilizables como reemplazo de un órgano, parte de un órgano, o parte del cuerpo que sustituyan o complementen la función de un órgano o parte del mismo.

    R

    Rehabilitación

    Son todas aquellas actividades, procedimientos e intervenciones a restaurar la función física, psicológica o social resultante de una condición previa o crónica, modificando, aminorando o desapareciendo las consecuencias de la enfermedad, que puedan reducir o alterar la capacidad del paciente para desempeñarse adecuadamente en su ambiente familiar, social y laboral.
  • Radioterapia: Uso de radiaciones ionizantes prescritas por un médico para el tratamiento y control del cáncer.
  • Reembolso: Es el pago por parte de ARS Reservas de una proporción de las sumas de dinero que el afiliado ha erogado para recibir la prestación de un servicio, siempre que el Plan de Salud del afiliado así lo contemple y que se hayan cumplido con las condiciones establecidas para su reclamación en el Contrato y sus Anexos.

    S

    Seguro Familiar de Salud (SFS)

    Es un sistema que tiene por finalidad, la protección integral de la salud física y mental del afiliado y su familia, así como alcanzar una cobertura universal sin exclusiones por edad, sexo, condición social, laboral o territorial, garantizando el acceso regular de los grupos sociales más vulnerables y velando por el equilibrio financiero, mediante la racionalización del costo de las prestaciones y de la administración del sistema.

    Servicios de Salud

    Acciones llevadas a cabo por los profesionales de la salud con la finalidad de mantener en óptimas condiciones la salud de los individuos.

     

    Subsidio por incapacidad temporal por enfermedad no profesional

    Son los pagos otorgados a los afiliados del Régimen Contributivo en caso de una incapacidad temporal por enfermedad no profesional.

    Subsidio por lactancia

    Es el pago otorgado durante doce (12) meses a los hijos menores de un año de las trabajadoras afiliadas que tengan un salario cotizable inferior a tres salarios mínimos nacional en caso de contraindicación de lactancia materna, y este es otorgado en las condiciones y formas que para tales fines se establecen.

    Subsidio por maternidad

    Es el pago otorgado a la trabajadora afiliada del Régimen Contributivo equivalente a tres meses del salario cotizable, otorgados en las condiciones y formas que para tales fines se establecen.

    T

    Traspaso Ordinario

    Proceso mediante el cual un titular puede optar por traspasarse de una ARS Origen a una ARS de Destino si tiene la cantidad de cotizaciones requeridas.

    Traspaso Unificación de Núcleo

    Proceso mediante el cual un titular cotizante elige unir a sus dependientes en la ARS donde se encuentra afiliado.

    Tratamiento

    Es el conjunto de medios de cualquier clase cuya finalidad es la curación o el alivio de las enfermedades o síntomas.

    U

    Urgencia

Es la necesidad o falta de ayuda médica para una condición que no amenace la vida o salud inmediata de la persona. ​

 

 



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